ESCs nya riktlinjer inom förmaksflimmer

• Hej, Angelo Modica heter jag, medicinsk rådgivare på Pfizer. 

Vi ska prata lite grann om ESC:s riktlinjer,  de har släppt ut några stycken och nu ska vi fokusera på förmaksflimmer. Jag har med mig en gäst här – Dr Emma Svennberg från Karolinska sjukhuset, kardiologen där. 

Välkommen Emma. 

Tack Angelo.

Du, jag har ju inte läst den här 84 sidorna på de nya rekommendationerna vad gäller förmaksflimmer och jag tror inte du heller har, eller kanske du har orkat igenom dem. Men är det något speciellt du skulle vilja lyfta idag när det gäller de nya riktlinjerna? 

Det är ju som du säger ett stort dokument, 84 sidor förmaksflimmer riktlinjer, men väldigt välskrivet och trevligt dokument tycker jag, med mycket bra bilder och tydliga klargöranden för våra flimmerpatienter. För mig som har sysslat mycket med förmaksflimmer screening så innebär de här nya riktlinjerna en del förändringar. 

Med just Screeningen, tycker du att man har lyft upp, som inte har funnits tidigare i riktlinjerna. 

Ja, några saker är kvar, och det är att vi ska göra det som kallas för opportunistisk screening det vill säga, att alla patienter som kommer in till hälso- och sjukvården för vilken anledning som helst som är över 65 år där ska man ta pulsen eller så kan man ta ett EKG för att bedöma om de har förmaksflimmer. Ett tydligt klargörande i de här nya riktlinjerna, det är för att diagnosticera förmaksflimmer så behöver man antingen då ett 12 avlednings-EKG eller så kan man ta ett enkanals-EKG där man ser förmaksflimmer i minst 30 sekunder. Det här var inte tydliggjort tidigare och det gör att det finns mycket möjligheter för förmaksflimmer-diagnostik även per distans.

Ja, och då kan jag också tänka mig att det bli smidigare också om man tänker sig en vårdcentralsituation, att istället för att ta ett EKG som screeningmetod, så tar man ett tum-EKG eller ett stav-EKG, när man sitter med patienter i sitt mottagningsrum.

Ja, precis, och man kan sen skicka med patienter olika typer av EKG hem, plåster-EKG till exempel, för att leta efter förmaksflimmer.

Men men ska man då ta puls när man är på vårdcentralen, kan man inte lika gärna använda ett instrument (en device) direkt?

Jag skulle ju rekommendera att använda ett device direkt för att pulstagning är inte särskilt precis i förmaksflimmerdiagnosen, man kan ju förstås inte börja behandla förmaksflimmer med blodförtunnande behandling baserat bara på pulsen, och i riktlinjerna så är man ganska tydlig med att det är EKG som gäller för att ställa förmaksflimmer diagnosen och det kan ju också vara värt att tänka på nu när det kommit mycket bärbar utrustning som man kan köpa själv som konsument.

Och där är det ofta fotopletysmografi somutrustningarna använder, och det är alltså inte godkänd för att ställa diagnosen förmaksflimmer.

Nej, just det. Men du, om du har en patient, alltså du ser opportunistiskt på vårdcentral, pekar de ut någon särskild riskgrupp som jag ska ta opportunistisk screening på, förutom ålder 65 eller 65 år man pratar om då.

Det är ålder 65 år, och sen är det faktiskt också patienter med hypertoni som man rekommenderar med en klass 1 rekommendation och screena opportunistiskt för förmaksflimmer just.

Okej. Då är det ju många patienter som kan falla in där som går på regelbundna kontroller på vårdcentraler. Jag tänker på, som du nämner hypertoniker, men även diabetesmottagning, de flesta har hypertoni också som är värda att screena. 

Exakt, det är en jättestor grupp där som faller under de här screeningriktlinjerna då.  – Men om man då enligt riktlinjerna gör en opportunistisk screening, låt säga att patienterna får provta med ett device 30 sekunder, man konstaterar förmaksflimmer under de här 30 sekunderna. Vilket patienten inte har inte känt till tidigare - vad gör man då?

Ja, det här är också viktigt och det kommer också från de nya riktlinjerna och det kan ju tyckas självklart. Men att patienten ska vara medveten om före screeningen om att vad som kommer hända ifall man hittar förmaksflimmer så att patienten förstår vad själva screeningen innebär och sen är den som screenar också ansvarig för att se till att den här patienten får en adekvat uppföljning för sitt förmaksflimmer, en strukturerad uppföljning helt enkelt. 

Så man får informera patienten innan man ger den här Tum-EKG:t eller pinnen att nu kommer vi att screena dig för förmaksflimmer och informera om att det nu kan bli antikoagulantia om vi hittar förmaksflimmer.

Ja, och det tror jag absolut en nyckel i det här för att patienterna måste förstå vad det är för någonting man gör och vad det innebär för deras del också om man skulle hitta förmaksflimmer.

Om du har riskpatient framför dig, vi säger på vårdcentralen då, och och så ger ett tum-EKG eller stav-EKG eller vad du nu använder och så visar sig inget flimmer men patienten är en hög risk enligt CHADS VASC men har inget känt flimmer, har bra sinusrytm. Vad rekommendera ESC:s riktlinjer någonting då därefter. 

Ja, man kan säga att patienter som har hög risk för flimmer eller för stroke, framförallt de som är över 75 år eller har flera riskfaktorer som du sa hög CHADS VASC poäng så hörs . Där rekommenderar guidelines nu att man bör överväga att göra systematisk screening och systematisk screening, det är ju egentligen ofta att man bjuder in patienter kanske i en viss riskkategori för att genomgå en screening, så det här, den här rekommendationen har gått upp i styrka jämfört med föregående riktlinje.

Om vi rekapitulerar det här. Hur kommer det sig att vi inte rekommendera systematisk screening idag i populationen. Ja vad fattas, var är den felande länken så att säga. –Ja, det man ännu inte vet med systematisk screening det är ju vilken strokerisk har de individer där man hittar förmaksflimmer på det här sättet genom just screening. Och där finns nu, och där finns det ännu inte några evidens på att just screening gör att man får en minskad risk för stroke, död eller hjärtsvikt. Så där finns ännu inga studier med sådana hårda kliniska endpoints.

Men det är på gång har jag förstått. 

Det är absolut på gång, i Sverige så gör vi två stora studier, stroke-stop-studien 1 och 2 där vi snart väntar in resultat i den första studien. Sedan pågår ju flera internationella studier.

Guard AF-studien en sådan stor studie också. Och sen är det en stor studie som heter

SAFER-studien, i Storbritannien. I de här studierna så har man lagt upp det som en “intention to screen”, det vill säga att de patienterna som kommer på screening jämförs med patienter som inte kommer på screening och så jämför man hur det går för screening-patienter jämfört med icke screenade patienter och då förutsätter man ju att man kommer att hitta en del förmaksflimmer bland de patienterna man screenar och sätta in dem på antikoagulantiabehandling.

Är det någonting, eller när det gäller om data, när kan vi förväntas är sådana data som kan ge den sista pusselbiten vi behöver för att rekommendera screening, om vi kan rekommendera screening. Det beror på resultaten förstås.

Ja, Strokestop 1 data kommer vara tillgängliga i slutet av året, sannolikt. Strokestop 2 tar några år till. Guard AF är den studien som därefter är närmast med resultat och det tror jag blir ungefär om ett år ungefär.

Ja just det. Emma, är det någonting annat som du har hittat i förmaksflimmer guidelines som du vill lyfta upp idag?

Den här strukturerade genomgången av förmaksflimmer-patienter som man använder i nya guidelines med “A better age of population - a better care” tycker jag är väldigt tilltalande och att man sätter patienten så mycket i centrum. 

Ja, och det är lätt att komma ihåg den här akronymen, minns du den?

Ja, “cc2 a b c” 

Ja, exakt! Väldigt enkelt. Du, jag såg din föreläsning du hade också att du nämnde någonting om guidelines om telehealth, kan du nämna något kort om det – för det var väldigt intressant. 

Ja, nu med covid-19 så har ju liksom telehealth accelererat i hela världen och då har de olika hjärtrytm organisationerna skrivit en rekommendation för vilka patienter som telemonitorering kan vara aktuellt för och vad man kan tänka sig för- och nackdelar med telemonitorering av arytmipatienter just nu.

Ja, det kommer vi se mycket mer av nu framöver och ska bli väldigt intressant att följa telehealth. Digital digitala möten med patienter och försöka hitta patienter som är i behov av screening av arytmi och andra saker. 

Emma. Stort tack för din tid idag! 

Tack för att jag fick vara med.

Och och lycka till med fortsatt bevakning ESC digitalt. 

PP-GIP-SWE-0145-FEB-2021