Hjärta och hjärna - stroke vid förmaksflimmer; utredning och behandling - Annika Lundström, Öl och specialist i internmedicin

Annika Lundström överläkare och specialist i internmedicin, Strokesektionen vid Neurologkliniken, Danderyds sjukhus föreläste om Hjärta och hjärna -stroke vid förmaksflimmer; utredning och behandling. Denna föreläsning genomfördes under föreläsningsdagen Kliniska komplexa situationer.

En fruktad komplikation vid förmaksflimmer är stroke och vid utredning och behandling kan komplexa situationer uppstå. Riksstroke finns detaljer om dessa strokepatienter. Riksstroke bygger på data från 72 akutsjukhus med strokeenheter i Sverige och cirka 87% av alla strokepatienter finns med i registret. Över tid har man sett en sjunkande trend av sjukdomen, framförallt under det senaste decenniet sedan man fått NOAK.

Ischemisk stroke är den vanligaste formen av stroke. Hela 87% av all stroke är ischemisk, vilket innebär att de orsakats av en propp, 12% beror på blödningar. För 1 procent av patienterna ställs ingen diagnos. Det gäller oftast de patienter som är så dåliga när de kommer in till sjukhuset att man inte gör någon bilddiagnostik. Av strokefallen i Riskstroke är 20% är recidiv, personer som fått en andragångsepisod av något slag. Utöver det så får knappt 9 000 personer om året en TIA.
Minskad strokeincidens

Det är inte bara strokeincidensen som minskat, även svårighetsgraden har sjunkit. Strokesymptom mäts i en NIHSS-skala (National Institute of Health Stroke-Scale). För ungefär tio, tjugo år sedan var medianvärdet på denna skala 5 poäng, nu är det 3. Det innebär att mer än hälften av alla strokepatienter inte skulle ha uppfyllt kriterierna för att få trombolys enligt trombolysstudierna. Att strokefallen blivit lindrigare beror delvis på NOAK, men också på att man idag behandlar mer. Dessutom har primärpreventionen blivit bättre som till exempel blodtryckskontroll. Ambitionen för diabetiker är också större numera, med bättre mediciner tillgängliga. Förutom dessa faktorer har rökningen har minskat. Det är således många olika faktorer som bidragit till den sjunkande strokeincidensen.

Men hur ser det ut för patienter i 75 års-åldern, som befinner sig i den senare delen av livet? Patienterna har ofta hunnit utveckla komorbiditeter och kardiovaskulära riskfaktorer. Och det är vanligt med någon form av njurfunktionsnedsättning. Patienterna kan också ha något som kallas ”Frailty” och omfattar den grupp av äldre personer som löper störst risk för skador och sjukdomar som till exempel, fallrisk, funktionsnedsättningar och inläggning på sjukhus. De kan också ha en blödningsrisk. När dessa strokepatienter skrivs ut från sjukhuset så har 28% procent av dem en flimmerdiagnos. Var fjärde fall är ett nyupptäckt flimmer. medan 21% är kända redan från början.

När man utreder patienterna rekommenderar Socialstyrelsen minst ett till två dygns övervakning med långtids-EKG. Det sker också i väldigt hög grad, 82% av dem som registreras i Riksstroke får minst 24-timmars övervakning. Utöver dessa 82% beställer man polikliniska uppföljningar med långtid-EKG för minst 5 procent av patienterna. När man väl har haft en stroke eller TIA fungerar screening relativt bra. Sedan kan man alltid diskutera hur man ska screena och hur länge.

De vanliga kliniska problem man som läkare stöter på är aspekter kring insättning av antikoagulantia efter en ischemisk stroke på grund av förmaksflimmer. Då handlar det både om vilken behandling man ska sätta in och när man ska sätta in den. Sedan händer det inte så sällan att patienter kommer in med ischemisk stroke efter utsättning av antikoagulantia. Ibland har man inget val än att sätta ut det, men emellanåt kan man undra varför läkemedlet sattes ut. Det är heller inte ovanligt att patienter som står på antikoagulantia för förmaksflimmer får ischemisk stroke. En annan fruktad komplikation är antiokoaguklantia-relaterad hemorragisk stroke, det vill säga, en intracerebral blödning, men där man fortfarande har en antikoagulantia-indikation.