Hjärtsvikt och hjärtamyloidos
Hej, mitt namn är Per Lindqvist. Jag är professor i klinisk fysiologi vid Umeå Universitet och jag ska prata lite grann om hjärtsvikt och hjärtamyloidos. Det här är en liten kort sammanfattning om hur vi i Umeå går tillväga för att hitta de här patienterna.
Jag har delat upp detta i ett antal delar och jag tänkte först börja lite grann med bakgrund till det här problemet som jag skall försöka belysa. När vi håller på med ultraljud av hjärtat så är det inte sällan vi ser ett förtjockat hjärta. Det kan vi se här i skillnad till det icke förtjockade hjärtat. Men sen är det ut bekymmer att kanske förstå varför är det här hjärtat som vi ser här på vänster sida förtjockat, för det kan vi finnas ett antal olika anledningar till det.
Vi brukar säga att typen av väggförtjockning och hur morfylogisk den här väggförtjockningen ser ut kan avslöja lite grann om vilken orsak och vilken fenotyp. Här har vi i bild B och C en fenotyp som är lite mer av en asymmetrisk väggförtjockning. Medan typexempel E är en mer av symmetrisk väggförtjockning i hjärtat. Och de där olika varianterna kan vara av betydelse om vi ska försöka förstå orsaken till den väggförtjockning som vi ser på ultraljud.
Och det här med det förtjockade hjärtat som jag redan sagt, det finns många tänkbara spår till förklaring varför vi ser det vi ser. Högt blodtryck är en vanlig förklaring till förtjockat hjärta. En klaffstenos, en aortaklaffstenos, är en också en vanlig förklaring till att hjärtmuskeln kan förtjockas. En ärftlig sjukdom som heter hypertrof kardiomyopati är också en en vanlig variant till förtjockad hjärtmuskel. Men det som vi har blivit lite mer och mer intresserad av, det är att hitta om den här orsaken till ökad väggtjocklek beror på en hjärtamyloidos.
Nu är det så att hjärtamyloidos inte bara är en sjukdom, utan det kan finnas olika varianter av hjärtamyloidos. Och hjärtamyloidos är ju mer en inlagring i hjärtat snarare än hypertrofi som de andra varianterna oftast orsakas av. Och då har vi den lätta kedja amyloid varianten, eller AL amyloidos, som är en typ. Sedan har vi en annan typ som då är amyloid transtyretinamyloidos, eller ATTR. Och de har olika prognos, olika tidsförlopp i insjuknande, så det är viktigt att kunna differentiera de två typerna av amyloidos. Sen inom transtyretinamyloidos finns också två varianter. En som är ärftlig, som brukar förkortas ATTRv. Och så finns det den som är icke-ärftlig, som oftast brukar förkortas ATTRwt, eller wild-type amyloidos. Så det finns en en rad av överväganden som man måste ta när man ska försöka identifiera den här typen av patienter.
När det gäller den ärftliga typen av transtyretinamyloidos så har gruppen i Umeå jobbat länge, och har en lång erfarenhet kring att hitta de här patienterna och att utvärdera de olika mutationerna. Den vanligaste som vi ser här uppe, i alla fall i norra Sverige, är Val30Met, men det finns fler mutationer också som kan ha olika grad och påverkan av hjärtmuskelfunktion. Och det är professor Ole Suhr som drivit den forskningen på senare tid nu vid Umeå universitet.
Sen har vi den icke ärftliga hjärtamyloidosen. Hur vanlig är den, eller senil systemisk amyloidos, det har nog varit mindre känt och mindre utvärderat hur vanligt vi kan hitta den typen av patienter. För inte så länge sedan så visade ett gäng från Italien, bland annat i Journal of Nuclear Cardiology, att man om man baserar diagnosen på så kallad DPD skintigrafi, vilket vi ska återkomma till. Så kunde man se till exempel med normal eller bevarad ejektionsfraktion, så kunde man mellan storleksordningen 13 till 18 % hos de patienterna, faktiskt se att orsaken var hjärtamyloidos. Även hos patienter med aortastenos som jag tidigare har f örklarat kan ha hjärtmuskelförtjockning, har man på senare tid också sett att det finns en, tidigare icke känd ganska, inte helt vanlig, men att det finns även där patienter som har vildtyp hjärtamyloidos. Så de finns bland oss och vi kanske inte alltid har jättebra koll på hur vi ska hitta de här patienterna.
Viktigt i sammanhanget är ju förstås när vi hittar de här patienterna. Finns det någon behandling för dem? Och då finns det olika sätt som man har i olika forskningsstudier försökt att angripa problemet? Och en är en så kallad syntes-supression och det kan man då försöka påverka genom att dels göra en levertransplantation. Men även en genetisk, att tysta den här ansamlingen av amyloidos. Sedan kan man också med stabiliserare reducera mängden amyloid hos patienterna. Och den sista varianten som är utforskad är eliminering av amyloiderna. Och det har då olika angreppspunkter men, alla verkar lovande på olika håll.
Sen en viktig fråga som man inte glömma är att många av de här patienterna inte tolererar traditionell hjärtsviktsbehandling, som de ofta står på, om vi inte ställer en korrekt diagnos. Så det finns även där ett värde att att hitta och ställa korrekt diagnos. Och man kan överväga om de verkligen ska ha den hjärtsviktsbehandlingen som de kanske hade redan innan. Det kan ju vara så att man fortfarande måste kvarstå med behandlingen, men att man i alla fall kunna överväga om den är fungerande.
Det här med att publicera forskning om hjärtamyloidos har väl under ett långt tidsförlopp inte vara sådär jättevanligt påvisat eller publicerat, men under de sista åren så har det exploderat. Och det här är fördelningen av publikationer sedan 1996 till 2016. Ni ser ju själva hur jag kraftigt ökat de senaste åren, och jag skulle vilja lägga in 2017 och 2018 så skulle man se en ännu mer kraftig ökning. Så det här kommer, fler ser att det här problemet är nog mer vanligt än man tidigare har trott.
Nästa del i det här, handlar lite grann hur nu ska vi hitta de här patienten. Jag fick beskriva problemet och dess värde att försöka utvärdera de här patienterna på ett bättre sätt. Så nu kommer hur ska vi använda diagnostisk metod.
EKG ska jag prata lite grann om, en enkelt och väletablerad metod för att bedöma de elektriska egenskaperna i hjärtat hos patienter. DPD skintigrafi är en metod som egentligen i grunden var använd för att hitta metastaser i skelettet. Men som man på senare tid kan vara värdefull för att hitta hjärtamyloidos. Hjärt MR är en metod som också har visat på potential att kunna hitta amyloid i hjärtat. Jag tänker inte gå in så mycket, jag kommer inte gå alls om MR. Vi har väldigt lite erfarenhet i Umeå, men det är en metod som kan vara behjälplig.
PET tänker jag prata lite grann om, inte så mycket, men det är också en metod som har visat sig vara väldigt känslig för att påvisa amyloid i hjärtat. Doppler-eko har ju en central roll i alla fall tidig identifikation om misstanke av att det kan finnas amyloider i hjärtat, så det ska jag prata mer om lite längre fram.
EKG som sagt, det är någonting vi tar på de flesta patienterna som kommer in i misstänkt hjärtsvikt. Och det finns ett antal olika avvikelser som man kan vara lite observant på. Men det vi tycker är intressant och titta på amplituderna för att bedöma EKG voltage alltså. Hur höga är amplituderna? Och traditionellt vid ett tjockt hjärta så brukar man säga, då brukar också amplituderna bli större och man brukar prata om Sokolow-Lyon kriterier. Det är att höga amplituder skulle då motsvara en vänsterkammarhypertrofi. Och det ser man ofta på patienter med till exempel hypertrof kardiomyopati, att när de har sitt tjocka hjärta så ser man också vänsterkammarhypertrofi på EKG:t. Det gör man inte i lika stor utsträckning på tjocka hjärtan som orsakas av amyloid hjärtsjukdom. Så att kombinationen av ett tjockt hjärta och inte påvisbar vänsterkammarhypertrofi på EKG:t kan vara ett viktigt tecken på att man ska fundera på om det här kan vara en hjärtamyloidos.
DPD-skintigrafi har jag pratat om. Och det här visar exempel på fyra patienter med olika grader, där ska jag säga att 3 BCD har olika grader av upptag och A har inget uppdrag. Och det är ett sätt att gradera har patienten då fått upptag i hjärtat som skulle kunna vara förenligt med hjärtamyloidos. Det här är så kallad Perguini-skalasom förklaras här. Och det kan vara lite svårt ibland att exakt gradera om det ska vara C eller D eller B eller C. Men den har visat sig var väldigt värdefull avseende en korrekt diagnos av transtyretinamyloidos. Jag ska återkomma till den här metoden lite längre fram.
Här vi också en SPECT-bild som på den vänstra sidan visar kraftigt upptag, både lateral väggen, septum och även här på på höger kammarväggen. Det visar sig i den här gula upptaget. På den högra bilden har vi inget uppdrag och det visar då att det inte finns någon amyloid i detta hjärtat. Och det här är anser vi vara en väldigt stark och fungerande metod för en korrekt diagnos om patienten verkligen har hjärtamyloidos.
Det som man kan fundera på, om man nu skulle göra en studie i populationen. Hur vanligt är det då med upptag med DPD-skint? För det är ju viktigt att vi inte får en dålig specificitet. Och det kan man säga att i en studie vi gjorde tidigare, där vi tittade på 1000 patienter som gjorde DPD-skint av metastasutredning, så var det bara 1,6% som hade upptag. Och de 1,6 procent kan ha en ganska stark misstanke på att de skulle kunna ha hjärtpåverkan faktiskt. För de var äldre män med tidigare känd hjärtsvikt. Så det är relativt ovanligt i en sån population.
Vad är det då som är det värdefulla med DPD-skint? Ja, här har vi ett exempel från en artikel som har skrivits av Björn Pilebro, bland annat. Vi har delat upp patienterna i två olika fibrilltyper. Där har vi typ B-fibrillerna som är en lite mer av fullängd och kanske lite mera snäll mot hjärtat, och de patienterna lyser inte med DPD-skint. Medan den andra typen, typ A, som är en fragmenterad och mera hjärtpåverkan. Där ser man det upptag. Så det är viktigt att veta att de här två olika fibrilltyperna kan ju vara viktiga i avseende om man lyser eller inte. Men patienter med transtyretinamyloidos verkar som att de lyser om de har den här typen av hjärtpåverkan. Och typ A har nästan alltid hjärtpåverkan. Det kan vara viktigt att veta när vi använder oss av den här tekniken.
Och om du tittar på patienter och relaterar till det här upptaget och tjocklek och fibrilltyp. Så ser man ju att de patienterna som inte har så tjockt septum, mindre än 13 mm. Så har de flesta negativ skint, och således också typ B-fibriller. Om vi tittar på de patienter som har mer eller lika med 15 mm, så har nästan då alla positiv DPD-skint och alla också har typ Afibriller. Så det visar lite grann hur den här typen av teknik faller ut, Men som sagt, vi hittar de transtyretinpatienter som verkar ha hjärtpåverkan, vilket är viktigt.
Så om vi nu summerar, hur bra är DPD-skint? Om vi tittar på den här studien skriven av David F Hutt, och medarbetare som utvärderade metoden. Så har ju den en väldigt hög sensitivitet i hjärtbiopsi-verifierad ATTR amyloidos. Så det är en väldigt värdefull metod för definitiv diagnos.
Vi tittar också på möjligheten på vårt universitet att se om vi också kan på ett annat sätt kvantifiera upptaget, istället för att bara gradera från 1, 2, 3, 4. Och våra studier har visat att det verkar väldigt lovande att även kunna kvantifiera upptaget. Och vi har också sett att upptaget kvantifierat på DPD relaterar både till funktion och till grad av troponin-släpp i myokardiet. Men vi behöver lite mera erfarenheter för att utvärdera huruvida det kan gå att använda sig av den här typen av metod.
PET verkar vara en av de känsligaste imaging-modaliteterna för att identifiera amyloidos. Och oavsett om man har typ A eller typ B-fibriller, som jag tidigare har pratat om. Så ser vi upptag med PET. Så att metoden är sannolikt oerhört känslig för att påvisa transtyretinamyloidos.
Den metod som jag mest relaterar till, har erfarenhet, är ju doppler ekokardiografi. Och här är två exempel som jag återkommer, som jag pratar lite grann tidigare om - symmetri i hjärtmuskeln. Bilden till vänster visar en symmetrisk ökad väggtjocklek, man ser att det är tjockt både i septum och i bakvägg, och det är ganska typiskt för en patient med hjärtamyloidos. Till höger har vi en bild där det är mera en ökad väggtjocklek, nästan enbart i septums framvägg. Och det är mer typiskt för en hypertrof kardiomyopati. Så redan där kan Eko vara behjälplig med att inge misstanke om det ena eller andra som förklarar den här väggtjockleken.
Någonting som har pratats på senare tid mycket om, det så kallade apical sparing med 2Dstrainteknik. Och på vänster bild här har vi då en sådan patient som då har en transtyretin hjärtamyloidos. Där man ser på bilden under, att det är rött endast i apex nära områden. Med det kan man säga att deformationen är bäst i apex, väldigt dålig i bas- och mellansegment. Och det skulle då kunna vara så kallad apical sparing förenlig med misstanke på hjärtamyloidos. Tittar man på den högra bilden, som då är en hypertrof kardiomyopati, så ser man att det inte är en riktigt lika uttalad apical sparing. Utan där är den dåliga upptaget mest i basala septum.
Man brukar prata om restriktiv vänsterkammarfyllnad, och det ser vi på vänster sida vid hjärtamyloidos och de restriktiva är det i den övre bilden. Det var en hög E och en låg A hastighet. Alltså en hög E-kvot och det är vad vi oftast brukar definieras som ett restriktivt fyllnadsmönster. Har man en hypertrof kardiomyopati så är det mer vanligt att man har ett obstruktivt flöde under systole och det beror på den tjocka septum som vi har och att vi får en samrörelse i mitralklaffen. Så även det kan vara ett sätt för att differentiera de olika typerna av väggtjocklek och orsak till det.
Sandra Gustafsson Arvidsson hade i sin avhandling ett sätt, en metod, att titta på hur man kunde kombinera EKG och Eko. Hon gjorde som så, att hon tittade på patienter med tjocka hjärtan, för att se hur man kan differentiera hjärtamyloidos med hypertrof kardiomyopati. Och som jag sa så börjar hon med att titta på EKG, på voltage. Och om hon då kunde se att patienten som hade mindre amplituder än 30 mm, trots att de hade tjockt hjärta. Och kombinera det med att det var en symmetri, och symmetrin i väggtjocklek har vi i värdet septumtjocklek indexerat med bakväggstjocklek. Skulle det vara mer eller mindre än 1,6 så talar det för en mer av symmetrisk ökad väggtjocklek. Och med den metoden så hittade hon väldigt bra att de patienter som hade hjärtamyloidos och då särskilja dem med de patienter som hade hypertrof kardiomyopati. Så det kan vara väldigt enkelt sätt i klinisk praxis att säga att det här sannolikt är hjärtamyloidos, inte en hypertrof kardiomyopati.
Det finns andra ekomarkörer. Vi brukar prata om ”sparkling echo” så det är egentligen bara att man ser i ultraljudsbilderna att i mjukvärdet har vi en massa reflektion. Och det skulle då motsvara att det är amyloiden som vi ser. Svår metod, kräver lång erfarenhet, men alla fall likväl föreslagen metod.
Perikardvätska kan man se det i ett sent stadium hos patienter med hjärtamyloidos. Hjärtpåverkan även på höger kammare kan man se med ökad väggtjocklek. Förtjockning även i klaffar, även i förmaksseptum är också avvikelser som är vanligt förekommande hos patienter med hjärtamyloidos.
Om vi fokuserar än en gång på vänster kammare vid hjärtamyloidos. Vilket den här bilden visar. Så har vi egentligen alla de aspekterna på vänster sida. Tjockt hjärta med reflektiva ekon, lite påverkan på både klaffar och på förmaksseptum.
Det här med dålig väggrörelse. Det kunde vi se och det presenterades redan 1982 och då kunde man se, att har man ett tjockt hjärta som har en låg förtjockningsgrad under systole, så är det väldigt typiskt för för patienter med hjärtamyloidos. Så mycket av det vi ser idag med så kallat strainteknik, kunde man med enkel M-mode teknik se för ganska länge sedan. Så att kunskapen har funnits.
Christarn Kristen och medarbetare presenterade i Circulation 2016 några markörer för att se hur de skiljer sig mellan AL amyloidos, som är en viktig differentialdiagnos. Och jämför det med muterad och med wild-type amyloidos. Det här är en ganska komplicerad bild, men jag ska försöka förklara enkelt det viktiga. Om vi tittar till BNP som är då en hjärtsviktsmarkör, så var den mycket högre hos patienter med AL amyloidos. Om vi tittar på low voltage per definition, och low voltage, då är det verkligen låga amplituder. Det är betydligt vanligare hos patienter med AL amyloidos jämfört med transtyretinamyloidos.
Förmaksflimmer en viktig markör för att det sannolikt kan vara en wild-type senil amyloidos. Tittar du på väggtjocklek, så verkar det som att väggtjockleken som mest uttalad i transtyretinamyloidos. Mindre uttalad i AL amyloidos. Och det kan ha att göra med att AL amyloidos är en väldigt aggressiv inlagring, där man inte på samma sätt hinner utveckla väggtjocklek på samma nivå som vi transtyretinamyloidos. Och det återspeglar även skillnad i massa. Perikardvätska mer vanligt vid AL amyloidos, kan vi också se. Sen är det viktigt att den förväntade överlevnaden är mycket mycket kortare hos patienter med AL amyloidos jämfört med transtyretinamyloidos.
Apical sparing har vi pratat lite grann, och det kanske finns ett värde att titta på det. Jag tänker återkomma med ett några kliniska fall. Jag tror inte man ska säga att alla patienter med transtyretinhjärtamyloidos har apical sparing. Men det finns och det är inte helt ovanligt. Där har vi en patient med hypertrof kardiomyopati, som inte har apical sparing. Och där har vi en patient med hjärtamyloidos variant, som har då apical sparing.
Vad det gäller strain, nu pratar vi inte om apical sparing, nu pratar vi bara om deformationer i vänster kammare. Så ligger de här patienterna, oavsett om det är en AL-variant eller en transtyretinamyloidos lägre än förväntat. Man brukar säga att normalt så ska man ligga någonstans runt mer än eller mindre än -17%. Och de här ligger på sämre nivåer, så de deformerar sämre än förväntat.
Högerkammarfunktion, är den påverkad av hjärtamyloidos? Ja, det är den. Den utvecklar inte bara ökad väggtjocklek, utan vi har också sett i studier som publicerats i Amyloid. Att även höger kammare har en typ av apical sparing, jämfört hypertrof kardiomyopati. Och det kan man se lite grann i den här bilden, att vid amyloid som vi då ser till vänster här i bild, så har man den bästa deformationen i apex och det lägsta deformationer i basala segment. Om vi tittar på en patient med hypertrof kardiomyopati är det precis tvärtom. Det är högst deformation basalt och lägst apikalt.
Vänster förmak, är det då påverkat vid hjärtamyloidos? Ja det är det, vi har också där en artikel som nyligen publicerades i Amyloid. Där vi försöker titta på hur de här patienterna med hjärtamyloidos påverkas in i sin form och funktion. Och då har vi använt oss av förmaks strain. Och de som kan vara intressant i den här gruppen, det är att de utvecklar inte samma grad av förmaksförstoring på vänstersidan, som man brukar se traditionellt vid svikt. Men de har likväl en dålig förmaksdeformation, och det kan bero på att förmaket också inlagras och begränsar förmågan att dilatera, men det påverkar funktionen. Och inte bara det, vi kunde se att den förmaksdeformation som vi kunde mäta under förmakskontraktionen verkar vara den enskilt bästa prediktorn för förmaksarytmier. Så kanske vi med den här typen av metoder skulle kunna prediktera vilka som riskerar i alla fall att utveckla förmaksarytmi och kanske förmaksflimmer.
Vi har också viktiga data kring kön och utveckling av hjärtamyloidos. Och här har vi tittat på patienter både med typ A- och typ B-fibriller. Och det som jag tycker är intressant, det är om man tittar på väggtjocklek, om man tittar på septum i typ A-patienterna. Som är de som företrädesvis har hjärtsvikt, så ser vi att det ligger betydligt högre i tjocklek hos män jämfört hos kvinnor. Och det gäller även i bakvägg. Så det är nog så att män och kvinnor, trots att de har samma typ av hjärtamyloidos och samma fibrilltyp, också har skillnad i väggtjocklek. Och det kan ju vara viktigt, om vi nu ska leta de här patienterna i klinisk praxis. Och det gjordes också där en multipel regressionsanalys för att se vilka faktorer som påverkade tjockleken i septum. Och det var ju förstås fibrilltyp och det var också ålder, men även kön var en faktor. Och det ska vi nu ha i bakfickan när vi letar de här patienterna. Och kanske ändra strategi när vi letar amyloidos hos kvinnor.
Ja, här har vi kanske en viktig summering av hur vi nu ska använda oss av de här metoderna.
Om vi börjar med eko som jag har längst till vänster. Så diagnostic suspicion, så är den oerhört värdefull, där vi ska börja leta i våra Eko-lab. Den ger också viktig information om funktionen. MR har ett liknande värde vad gäller funktionell utvärdering. Sen hur den ska användas i vidare syfte, det ska backas lite grann på. Men enligt den här studien, så är den inte stark vad det gäller definitiv diagnos i alla fall. Utan definitiv diagnos rekommenderas här de här DPD-skinterna. Så det stödjer ju också den inställning vi har i Umeå. DPD-skint är bra för definitiv diagnos hos de här patienterna.
Så här jobbar vi då när vi utvärderar patienter med misstänkt hjärtamyloidos. Ofta så är det så att patienten kommer in med kliniska tecken på hjärtsvikt på någon nivå. Har patienten ett eko som ger en bild av ökad väggtjocklek av det typiska fynd som jag tidigare beskrivit. Och i kombination att vi tittar på EKG som inte då ger misstanke, eller inte visar vänsterkammarhypertrofi. Då är vi ganska snabba på att rekommendera DPD-skint. Och det går fort i Umeå idag, vi kan ganska snabbt skicka patienterna för DPDskint och vi får det ganska fort. Vi måste också ta ett blodprov för att också säkerställa att inte patienten har en AL amyloidos. Och skulle det då vara så att det ger avvikande värden i de här blodproverna så ska ju patienten då naturligtvis försöka behandlas för sin AL amyloidos om det då är möjligt. Men skulle det då visa sig att vi har ett upptag med DPD-skint. Så gör vi då sen gentestning för att säga om det är en ärftlig variant. Och hos oss i Umeå är det ofta Skelleftesjukan. Men det kan ju också vara den senila varianten som vi ser alltmer vanlig nu när vi har letat så här. Och då ska de ha den specifika behandlingen som är föreslagen.
Vi har i preliminära data, som jag visar här, tittat på hur vanligt det är med wild-type hjärtamyloidos i populationen. Och vi tittade på en grupp hjärtsviktspatienter, som vi hade då gjort undersökningar på med eko. I de flesta fallen mellan 2010 och 2018. Och där kunde vi få fram 2237 patienter. Sen var det några som föll bort av olika anledningar, men vi letade då på patienter som hade septumtjocklek mer än 14 mm. Och det visade sig då vara 169 patienter, och då var det några som redan hade en känd hjärtamyloidos. Men sen kunde vi då göra DPD-skint. För det var ju några av de här som inte levde, helt enkelt, och inte kunde komma. Vi kunde då göra DPD-skint på 87 patienter, av de 87 patienterna så var det då sammanlagt 32 patienter som det visade sig ha hjärtamyloidos på den brytgränsen. Så alltså 36% visade då en, en bild som vid hjärtamyloidos. Och 22% av dem, där var det helt enkelt inte känt, och de fick en helt ny diagnos och vi kunde dessutom korrigera behandlingen. Så det visar att det här ganska vanligt på det sättet vi söker. Som sagt, då har vi sökt på en septumtjocklek på mer än 15 – eller mer än 14 mm.
Det här är viktigt; hur mäter man septum? Det har vi inte pratat så mycket om. Eftersom det är en viktig del i letandet så ska vi väl också bestämma oss hur vi ska mäta. Mitt förslag är ju att man mäter hela det kompakta septum under diastole. Att man inte differentierar septum i ett höger- eller vänsterseptum, utan man mäter hela det kompakta septum. Men att vi ska undvika false tendon. Vi ska undvika moderatorband på höger sidan. Alltså trabekel strukturer som inte ska vara med. Men det här är det förslaget jag har för att kunna mäta det på ett standardiserat sätt.
Då tänkte jag ta några kliniska fall ur verkligheten. Där vårt tankesätt var värdefullt för oss, för att förstå. Men framförallt för patienten.
Det här var en patient som som ospecifik kunde klassificeras som en hjärtsvikt med preserved ejektionsfraktion. En kvinna född 1935. Hon hade under ganska lång tid besvärats av andfåddhet. Man funderade kring hypertrof kardiomyopati. Man funderade kring hennes blodtryck om du kunde vara hypertensiv hjärtsvikt. Hon fick ett övergående förmaksflimmer 2016. Men hon utvecklade alltmer symtom av hjärtsvikt och BNP började stiga, njurarna börja svikta. Man tog ett EKG som visade ett AV-block 1. Och här var amplituderna väldigt låga, 17 mm bedöms Sokolow-Lyon. Man hade fortfarande funderingar på hypertension. Hon fick behandling med Enalapril, Eliquis, Metoprolol och Furix. Således ganska traditionell hjärtsviktsbehandling. Vad sa MR? Ja, det fanns tecken, men det var inte fullständigt övertygande att det inte kunde vara en amyloidos. “No typical contrast enhancement indicating cardiac amyloidosis” står beskrivet i svaret. Nåväl, vi gjordet eko. Eller Eko kan vi säga i Sverige 2018, för patienten kom till oss, för att utvärdera om det här kunde vara amyloidosis eller inte. Här har vi ett tjockt septum. Här mätte jag det till 20 mm. Och vi tycker alltid att är det över 15 mm, drar öronen åt oss och funderar hjärtamyloidos. Och det hade jag mätt ungefär sådär. Vi mäter oftast i kortaxelbild, men vi kombinerar kortaxel med längsaxel och vertikal fyrkammarbild för att verifiera att det verkligen är så tjockt som vi ser. Fyrkammarbild, ser väl också suggestivt ut, en relativt symmetrisk väggtjocklek. Lite högre flaktila ekon ser vi i septum också. Patienten hade inte övertygande restriktivitet bedömt mitralflödet i det här fallet. Vi gjorde en strainmätning och här var det uppenbart apical sparing. Ni ser att det är rött mest i mitten och rött menas i detta fall att här deformerar det bra och deformerar mycket sämre bas- och mellansegmentet. Så det här kan man definiera som en apical sparing med strainteknik.
Vi gjorde en DPD-skint. Det här en SPECT-bild då och det var positivt. Blodproverna visade ingen AL amyloidos. Gentestning visade att det inte var någon mutation för att det är. Så snabbt kunde vi då ställa diagnosen att det här var då en wild-type amyloidos.
Ett annat fall, det här var en lite mera oväntat fall. En relativt ung person född 1959. Sedan tidigare vältränad individ. Har spelat ishockey på elitnivå. Sedan 2017 börjar känna att han inte riktigt orkade lika mycket, men ville väl förklara det kanske med ålder. I januari 2018 så fick patienten bröstsmärta, kom in och man visar att det var då inferior STEMI-infarkt. Man kunde visa att det var 3-kärlssjuka. Man gjorde en PCI på circumflexan. Men kunde inte göra PCI på alla, så han övervägde göra en bypass-operation. BNP låg då på 1554. Men de ville ha ett eko innan operation. Och då såg ekot ut så här. Oväntat tjockt hjärta. Vi funderade förstås. Vad är detta? Är det en hypertrof kardiomyopati eller hypertension, eller fanns det en annan förklaring till det hela. Men eftersom vi är väldigt nyfikna kring hjärtamyloidos så föreslog vi att man skulle gå vidare med den misstanken. Och då var det ju så att toraxkirurgen inte primärt vill operera patienten, om man inte visste huruvida det var en amyloidos eller inte. Ungefär 20 mm var det i septum. Så här såg det ut i apikal fyrkammarbild, vilket bekräftar att det var förtjockat i septum. Transmittralflödet här var väl mera tydligt som vid ett restriktivt fyllnadsmönster, men inte helt kanske det mest uppenbara. Men med tanke på patientens ålder så kan E/A kvot på 1,7 nästan i alla fall ge misstanke på ett restriktivt fyllnadsmönster. Strain visar dock ingen apical sparing, så då blev vi lite osäkra. Är det här verkligen en hjärtamyloidos? Märk väl att patienten var ju inte än 60 år fyllda, så det var ju lite information som stack ut lite avvikande. Så naturligtvis gjorde vi en DPDskintigrafi i det här fallet för att få en definitiv diagnos.
Och som ni ser på den här bilden, så lyste det i hjärtat alldeles uppenbarligen. Det fanns ett ganska starkt upptag. Här har ni en SPECT-bild som visar att det finns upptag. Inte på högerhjärtat. Men framförallt i basala septum. Patienten gjorde trots allt en bypass-operation och fick sina kranskärl åtgärdade och vi bad toraxkirurgen att göra en, ta en biopsi, för att utvärdera hur det såg ut på patologin. Och där kunde man se att det fanns massivt med amyloid i det provet. Patienten hade normal kappa/lambda, ingen amyloid i bukfettsbiopsi. Vi gjorde gentestning, det fanns ingen mutation. Men vi kunde verifiera att det faktiskt fanns amyloid ifrån hjärtbiopsin. Så här fick vi diagnosen att det trots patientens relativt ringa ålder och det var faktiskt en wild-type hjärtamyloidos.
Jag har fler fall där vi har sett liknande scenario. Men det här är vad jag hinner med just nu.
Som en konklusion, så är det väl så att den algoritm som vi använder oss av i Umeå är kliniskt väldigt värdefull för att hitta de här patienterna. Den är enkel. Det är inte så speciellt mycket jobbiga undersökningar för patienten. Och det går väldigt fort att få det här utfört i klinisk praxis.
Men det är klart, att för att hitta de här patienterna så måste man också leta. Så det gäller att man använder sig av en fungerande algoritm som jag har presenterat och föreslagit. Men man måste också vara lite observant, och tänka på att den här patientgruppen finns. Om man nu ska hitta den. Tack så mycket
PP-GIP-SWE-0143-FEB-2021
